Format Model C PNS (Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Tunjangan Keluarga)

                                                                                                                            No. Gaji:

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

 

                        Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.     Nama lengkap                           :   Binti Sholihah, S.Pd. I             NIP. 19800821 200501 2 018

2.     Tempat / Tgl. Lahir                   :   Blitar, 21 Agustus 1980

3.     Jenis Kelamin                            :   Pria   / Wanita  *)

4.     Agama                                      :   Islam

5.     Status Kepegawaian                    :   Pegawai Negeri / Calon Pegawai Negeri   *)

6.     Jabatan Struktural /                   

     Fungsional                                :   PNS GURU PAI Pada MI Al-Huda

7.     Pangkat / Golongan                  :   Penata Muda (III/a)

8.     Pada Instansi Dep.                     :   Kantor Kementerian Agama Kabupaten Nganjuk

9.     Jenis Kepegawaian                     :   Pegawai Negeri Sipil Pusat

10. Masa Kerja golongan                 :   05 thn 0 bln; Masa kerja tambahan: 0 Bln;

11. Digaji menurut                           :   PP.11 th.2011 dengan pokok gaji  Rp. 2.009.000,-  tht. 1 Januari 2011

12. Alamat / tempat tinggal              :   Jl. Letnan Sudibyo H, No.1, Bogo - Nganjuk

13. Alamat / tempat tugas                :   Jl. Letjend. Suprapto Ic No.15 Bonggah - Ploso - Nganjuk

               Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.          Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:

                …………………………………………………………………………………………………………

                Dengan mendapat penghasilan sebesar        Rp. ……………………………………. Sebulan

b.         Mempunyai pensiun / pensiun janda                       Rp. ……………………………………. Sebulan

c.          Mempunyai susunan keluarga sbb :

No	Nama Istri / Suami / anak Tanggungan	Tanggal		Pekerjaan / Sekolah	Keterangan (AK, AT, AA)
		Kelahiran	Perkawinan
01 02 03	Joko Wahono Respati Abhimakasta Rayi Hengkara Danadyaksa	14-11-1980 22-05-2008 06-11-2011	19-05-2007 - -	Swasta - -	SUAMI AK AK

d.         Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku. Dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Kepala KUA Kec. Nganjuk Drs. H. Syahrowardi NIP. 19640607 199303 1 003

Nganjuk, 05 Maret 2012 Yang menerangkan, Binti Sholihah, S.Pd.I NIP. 19800821 200501 2 018

                                                    

Catatan : AK    =  anak kandung

               AT    =  anak tiri

               AA    =  anak angkat

               *)       =  coret yang tidak perlu

DA  01.  04

Atau download file .Doc (Ms. Word) nya? Silakan Klik Di sini

Tweet