» » » » Format Model C PNS (Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Tunjangan Keluarga)

Format Model C PNS (Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Tunjangan Keluarga)

— — , ,
                                                                                                                            No. Gaji:
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
 


                        Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.     Nama lengkap                           :   Binti Sholihah, S.Pd. I             NIP. 19800821 200501 2 018
2.     Tempat / Tgl. Lahir                   :   Blitar, 21 Agustus 1980
3.     Jenis Kelamin                            :   Pria   / Wanita  *)
4.     Agama                                      :   Islam
5.     Status Kepegawaian                    :   Pegawai Negeri / Calon Pegawai Negeri   *)
6.     Jabatan Struktural /                   
     Fungsional                                :   PNS GURU PAI Pada MI Al-Huda
7.     Pangkat / Golongan                  :   Penata Muda (III/a)
8.     Pada Instansi Dep.                     :   Kantor Kementerian Agama Kabupaten Nganjuk
9.     Jenis Kepegawaian                     :   Pegawai Negeri Sipil Pusat
10. Masa Kerja golongan                 :   05 thn 0 bln; Masa kerja tambahan: 0 Bln;
11. Digaji menurut                           :   PP.11 th.2011 dengan pokok gaji  Rp. 2.009.000,-  tht. 1 Januari 2011
12. Alamat / tempat tinggal              :   Jl. Letnan Sudibyo H, No.1, Bogo - Nganjuk
13. Alamat / tempat tugas                :   Jl. Letjend. Suprapto Ic No.15 Bonggah - Ploso - Nganjuk

               Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a.          Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
                …………………………………………………………………………………………………………
                Dengan mendapat penghasilan sebesar        Rp. ……………………………………. Sebulan
b.         Mempunyai pensiun / pensiun janda                       Rp. ……………………………………. Sebulan
c.          Mempunyai susunan keluarga sbb :

No
Nama Istri / Suami / anak
Tanggungan
Tanggal
Pekerjaan / Sekolah
Keterangan
(AK, AT, AA)
Kelahiran
Perkawinan

01
02
03

Joko Wahono
Respati Abhimakasta
Rayi Hengkara Danadyaksa

14-11-1980
22-05-2008
06-11-2011

19-05-2007
-
-

Swasta
-
-

SUAMI
AK
AK

d.         Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku. Dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.


Mengetahui,
Kepala KUA Kec. Nganjuk




Drs. H. Syahrowardi
NIP. 19640607 199303 1 003
Nganjuk, 05 Maret 2012
Yang menerangkan,




Binti Sholihah, S.Pd.I
NIP. 19800821 200501 2 018


                                                    


Catatan : AK    =  anak kandung
               AT    =  anak tiri
               AA    =  anak angkat
               *)       =  coret yang tidak perlu


DA  01.  04

Atau download file .Doc (Ms. Word) nya? Silakan Klik Di sini

Related Posts :